급여 비급여 차이, 100:100?

진료비 항목에는 항상 급여 항목과 비급여 항목이 나누어져 있습니다. 급여라는 단어 때문에 흔히 혼동을 하게 되는데, 급여라는 건 흔히 알고 있는 월급이 아닌 ‘의료보험 서비스’를 뜻합니다. 본격적으로 급여 비급여 차이에 대해서 알려드리겠습니다.

급여 비급여 차이

급여라는 건 앞서 말씀드렸듯이 의료보험 서비스를 뜻합니다. 마찬가지로 비급여라는 건 ‘아닐 비’라는 한자를 사용해서 의료보험 서비스가 아닌 것을 말합니다. 의료보험 서비스라는 단어 앞에 ‘국가’라는 단어를 붙여서 읽어보면 이해가 훨씬 쉽습니다.

  • 급여: 국가 의료보험 서비스가 제공되는 것
  • 비급여: 국가 의료보험 서비스가 제공되지 않는 것

위 내용도 이해가 안 되는 분들을 위해서 급여 비급여 차이를 돈과 관련하여 조금 더 쉽게 풀이해 드리겠습니다. 다시 풀이하자면 아래와 같습니다.

  • 급여: 국가에서 금액을 정해 놓은 의료 서비스(대부분 저렴)
  • 비급여: 국가에서 금액을 정해 놓지 않은 의료 서비스(대부분 비쌈)

즉, 급여 비급여 차이는 필요성 측면과 비용 측면에서 서로 다릅니다.

필요성 측면

급여는 국가에서 지원이 필요하다고 판단한 의료 행위를 의미합니다. 즉, 꼭 필요한 의료 행위라고 생각하시면 됩니다. 예를 들어보겠습니다. 감기는 살면서 누구나 걸릴 수 있고, 감기에 대한 적절한 치료는 필요합니다. 또 다른 예시로 발바닥에 티눈이 생기면 보행이나 신을 신는 데 어려움을 겪기 때문에 수술을 급여로 처리할 수 있습니다.

이처럼 사람이 기본적인 생활을 하는데 불편함을 느끼게 되는 대부분의 요소를 국가에서 급여로 처리하고 있습니다. 그래서 비교적 저렴한 금액으로 여러 가지 치료 및 수술을 할 수 있게 되는 것입니다. 일종의 국가 지원금으로 생각하셔도 좋습니다.

반대로 비급여는 국가에서 판단하기에 굳이 불필요하다고 생각되는 부분들입니다. 예를 들어서 라식 수술은 살면서 모든 사람이 꼭 해야 되는 건 아닙니다. 마찬가지로 성형 수술도 전 국민이 꼭 받아야 하는 수술이 아닙니다. 이러한 수술들은 비급여로 처리가 되는 것입니다. 비급여 항목에 대한 것들은 건강보험심사평가원 홈페이지나 아래 파일을 통해서도 확인할 수 있습니다.

즉, 비급여 항목 선정 기준은 아래와 같습니다.

  1. 업무 또는 일상생활이 지장이 없는 경우
  2. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우
  3. 예방 진료로서 질병, 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우
  4. 보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

비용 측면

급여 항목은 국가에서 지정하기 때문에 모든 병원에서 금액이 동일합니다. 의료비 설정 기준은 상대가치점수라는 것을 따릅니다. 상대가치점수는 간단하게는 의료 행위의 복잡성 정도라고 생각하시면 됩니다. 즉, 어려운 의료 행위일수록 더 높은 비용이 매겨집니다. 예를 들어, 감기는 상대가치점수가 낮아서 진료비가 낮고, 맹장 수술은 상대가치점수가 높아서 진료비가 높아지는 것입니다.

반대로 비급여 항목은 의료 기관에서 그 가치를 매기는 것입니다. 예를 들면 라식 수술, 쌍꺼풀 수술 등이 있습니다. 라식 수술은 병원마다 가격이 다릅니다. 그래서 마케팅도 공격적으로 시행하죠. 인터넷에서 라식 수술 광고 등을 보신 적이 많을 겁니다. 이처럼 의료 기관별로 그 가격이 상이하기 때문에 비급여 항목에 대한 진료나 수술이 필요할 경우 여러 병원의 정보를 모아서 비교 및 판단하는 것이 좋습니다.

같은 수술에 대한 급여 비급여 구분

같은 수술에 대해서 급여 비급여 차이가 발생할 수도 있습니다. 예를 들어서 쌍꺼풀 수술이 있습니다. 쌍꺼풀 수술은 대부분 미용 목적으로 시행합니다. 미용 목적은 당연히 모든 사람들이 굳이 시행할 필요가 없는 수술이기 때문에 비급여로 처리됩니다.

하지만 안검하수에 의한 쌍꺼풀 수술은 급여 대상자입니다. 왜냐하면 안검하수로 인해서 일상생활에 지장이 있고, 시야 장애 등이 발생할 수 있기 때문에 국가에서 지원해 주는 것입니다. 이 경우 치료 목적이기 때문에 쌍꺼풀 수술은 건강보험급여로 처리할 수 있습니다.

예를 들어 쌍꺼풀 수술이 40만 원이라고 하면 비급여로 처리했을 때는 40만 원을 그대로 지불해야 하고, 급여로 처리했을 때는 병원에 따라 본인 부담금이 달라지며, 약 12만 원 정도만 지불해도 동일한 쌍꺼풀 수술을 진행할 수 있습니다. 병원 등급에 따른 본인 부담금은 아래 표에서 확인할 수 있습니다.

등급본인 부담금 비율
의원30%
병원40%
종합병원50%
상급병원60%

급여항목 상세

급여 항목에 대해 조금 더 알아보자면 일부 본인 부담금과 전액 본인 부담금이 있습니다. 전액 본인 부담금의 경우 보통 100:100으로 알려져 있습니다.

일반적으로 부담하는 급여 항목의 99%는 일부 본인 부담으로 이루어집니다. 그래서 본인 부담금(내가 내는 돈)과 공단부담금(국가가 내는 돈)이 분리되어 있습니다.

이것 외에 100:100으로 알려진 전액 본인 부담금이라는 것이 있습니다. 이 항목은 정해진 의료 절차를 건너뛰어서 상급 병원에 방문할 경우 흔히 발생하는 비용입니다. 예를 들어서, 의원, 병원 등에서 충분히 치료할 수 있는 병을 본인의 단독적인 선택으로 상급 병원을 방문하게 되면 전액 본인 부담금이라는 비용이 발생합니다. 쉽게 진료의뢰서 없이 상급 종합병원을 방문하는 경우입니다.


급여 비급여 차이에 대해 간단하게 알아보았습니다. 결국 급여 비급여 차이 핵심적인 부분은 비용입니다. 급여는 적은 비용이 들고, 비급여는 많은 비용이 들죠. 병원 방문 시, 받게 되는 진료비에 대해 이제 정확하게 알게 되셨기를 바라며 글을 마치겠습니다.

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